Helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Et lovverk utgått på dato

Premissene for reguleringen av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, finnes ikke lenger. Nye premisser har kommet til. Det er på høy tid at rettssikkerheten for mennesker med utviklingshemning gjennomgås på ny og et nytt lovverk etableres.

Bakgrunnen for tvangslovgivningen

Frem til vi fikk sosialtjenestelovens kapittel 6A som regulerte bruken av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, fantes knapt lovhjemler for tvangsbruk. Media brakte historier om umenneskelig behandling av personer med utviklingshemning. Det var viktig å få tvangsbruk inn i etisk forsvarlige former og få registrert den tvangsbruken som fantes. Skulle kommunene overta ansvaret for de tidligere institusjonsbeboerne, måtte kommunene også ha tilgang til virkemidlene som satte dem i stand til å utøve oppgaven.

Allerede i 1974, uttrykte Sivilombudsmannen seg kritisk til bruken av tvangsmidler under HVPU (se årsmelding 1974, side 66) og etterlyste et klart lovverk. Forholdet ble fulgt opp av Lossiusutvalget som foretok en grundig gjennomgang av feltet (se NOU 1985:34, kapittel 8). I st.meld. 47 (1989-80), ble det anslått at 200 personer hadde en såpass alvorlig atferdsproblematikk at de under gjeldende rammer, ikke kunne overlates til kommunenes ansvar.

På 1970- og 80-tallet, brakte media flere saker om umenneskelig behandling av personer med utviklingshemning. Det var en utbredt oppfatning at sakene i media, kun var "toppen av et isfjell".

Med bakgrunn i et sterkt og vedvarende fokus på rettssikkerheten til mennesker med utviklingshemning, nedsatte regjeringen Røkkeutvalget i 1990. Utvalgets mandat pekte på den manglende rettssikkeheten under HVPU og «Behovet for klarere regler er ytterligere aktualisert i forbindelse med den forestående ansvarsreformen som medfører at HVPU-institusjonene skal avvikles i løpet av noen få år. Dette tilbudet skal erstattes av kommunale tilbud. De kommunale tiltak skal utvikles og drives i samsvar med normaliseringsprinsippet. Det vil blant annet innebære at de fleste med psykisk utviklingshemming vil bo i egen bolig, delta i opplæring, arbeid og fritidsaktiviteter utenfor boligen. I seg selv kan dette medføre at en unngår enkelte av de rettssikkerhetsproblemer som er særegne for institusjoner brukt som bolig. Imidlertid vil det fortsatt foreligge problemer og nye kan oppstå. Det vil kunne mangle tilbud, forekomme overgrep, uetisk behandling m.v. også i et normalisert system.» (se NOU 1991:20. Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning).

Røkkeutvalget skulle foreslå praktisk anvendbare etiske retningslinjer, bruk av tvang i nødssituasjoner, bruk av tvang i opplæring/behandling.

Røkkeutvalget avga sin innstilling i 1991 og bidro til en stor debatt. Innstillingen ble fulgt opp med ot.prp. 57 (1994-1995) og ot.prp. 58 (1995-96). Lovteksten om bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning kom inn som et nytt kapittel 6A i sosialtjenesteloven i 1999. Regelverket ble videreført i sosialtjenesteloven som kapittel 4A fra 2004. Med den nye helse- og omsorgstjenesteloven, er regelverket videreført i kapittel 9.

Premissene for dagens lovverk eksisterer ikke lenger

Det er lenge siden media har skrevet om saker lignende Gro-saken og Sol-saken. Det finnes fortsatt mange tragiske skjebner. Vi er verken kvitt mishandling eller uheldige livsbetingelser, men slike fysiske overgrep som fikk mediadekning på 1970- og 1980-tallet, er neppe vanlig lenger. Miljøene hvor denne typen saker oppsto har forsvunnet for lenge siden. I NOU 1985:34, omtales en gutt som var remmet til sengen stort sett hele døgnet. "Behandlingen" var foreskrevet av lege. Slike "behandlingsformer" tviler jeg på har forekommet de siste ti årene.

Når dagens lovverk er direkte knyttet til mennesker med utviklingshemning, kommer det av at rettssikkerhetsproblematikken var innvevd i og direkte knyttet til nedleggelsen av HVPU. Frykten for at kommunene ikke skulle være i stand til å ta imot tidligere HVPU-beboere, har forsvunnet for lenge siden. Frykten for å måtte beholde et "rest-HVPU" for personer med spesielt store atferdsproblemer eksisterer heller ikke i dag.

De etiske retningslinjene som blant annet Røkkeutvalget skulle være med å etablere, er på plass og har vært på plass veldig lenge.

Nye premisser er kommet til

Menneskerettighetstenkningen er gjennomgående blitt styrket siden lovarbeidet med tvangsreguleringene ble gjennomført. Vi har fått en diskriminerings- og tilgjengelighetslov. Norge har forpliktet seg til å følge FN-konvensjonen (CRPD) om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne. Dagens lovverk er, naturlig nok, ikke utformet med hensyn til disse nyere lovene. Skal en forsvare et eget lovverk knyttet til diagnosen utviklingshemning, må dette lovverket forstås som positiv forskjellsbehandling. I det minste oppfattes tvangstiltakene ikke som positiv forskjellsbehandling av de som protesterer mot dem.

Professor Kjetil M. Larsen ved Norsk senter for menneskerettigheter, hevder i sin utredning at dagens reguleringer av bruken av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning, neppe er i samsvar med FN-konvensjonen (se raporten, side 85). Tilsvarende uttalelser finner en i Likestillings- og diskrimineringsombudets rapport til komiteen som overvåker statenes etterlsevelse av FN-konvensjonen. I tillegg til at det kan være diskriminerende å ha egne tvangsbestemmelser knyttet til en diagnose, kan kapittel 9 i Helse- og omsorgstjenesteloven komme i konflikt med artiklene 14, 15 og 17 i CRPD.

Teknologien har endret seg og med den er det kommet vedtak som regulerer mobiltelefonbruk, intenettbruk osv.

Trolig har også rådende etiske normer endret seg, kanskje som et resultat av blant annet lovverket, kanskje som en følge av den internasjonale debatten om tvangsbehandling innen psykiatrien, kanskje som et resultat av økt fokus på menneskerettigheter og diskriminering?

Uansett synes etikken å ha tapt for regelverket. Diskusjonen om tiltak som er forsvarlige, synes erstattet med diskusjon om tiltakenes lovlighet. En glemmer at lovverket avspeiler samfunnets etiske normer. Lovverket blir til normen.

Lovverket har fått sin egen dynamikk

Departementet mangeler oversikt

I st.meld. 47 (1989-90), side 36, ble det anslått at 200 personer med utviklingshemning hadde såpass betydelige atferdsavvik, at kommunen ikke alene kunne forventes å løse utfordringene.

Utviklingen i antallet personer med vedtak om tvang og makt

Figur 1: Antall personer med vedtak om tvang og makt (blå kurve) og antall tilsyn (rød kurve)

I 2001 var det 270 personer med utviklingshemning som hadde vedtak etter sosialtjenestelovens kapittel 6A. Fra Ot.prp. 55 (2002-03), kan en lese:

«Fylkesmennene har hatt en pådriverrolle i arbeidet med iverksetting av loven. Årsrapportene fra embetene viser en sterk økning i antall godkjente vedtak om bruk av tvang og makt fra 1999 til 2001. Fylkesmennene forklarer dette med at det tok lang tid før kommunene innrettet seg etter loven. Økningen i antall vedtak er derfor ikke uttrykk for at den reelle tvangsbruken har økt, men at nødvendig tvangsbruk i større grad utføres i kontrollerte former. Ut fra tilbakemeldingene for 2002 ser det ut til at denne økningen er i ferd med å avta.»

I 2014 var det 1289 personer med utviklingshemning som hadde vedtak etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Stortingsrepresentant Freddy de Ruiter stilte helse- og omsorgsminister Bent Høie spørsmål om saken. Svaret fra Helse- og omsorgsministeren står i en viss kontrast til ot.prp. nr 55 (2002-03):

«Det er riktig at det er en dramatisk økning i registrert tvangsbruk fra 2000 og fram til i dag. Vi har imidlertid ingen holdepunkter for å anta at det har vært noen dramatisk økning i personalets bruk av tvang overfor mennesker med psykisk utviklingshemning. Økningen som representanten viser til, har først og fremst kommet som følge av en overgang fra uregistrert til registrert tvangsbruk.»

I 2003 forklarte departementet veksten i antallet personer med tvangsvedtak med mørketallshypotesen: Uhjemlet bruk av tvang og makt ble hjemlet. Departementet regnet med at denne "oppstartseffekten" var i ferd med å gi seg. Drøyt 10 år etterpå, har 1000 flere personer med utviklingshemning tvangsvedtak. Den største økningen i antallet personer med vedtak om tvang og makt var fra 2012 til 2013 (196 flere personer med vedtak). Den nest største økningen var fra 2013 til 2014 (187 flere personer med vedtak).

En kan trygt hevde at statistikken ikke stemmer med noen mørketallshypotese. Departementet manglet oversikt, kontroll og forståelse av feltet i 2003. Kunnskapsstatus synes svakere i dag.

Lokale praksiser utvikler seg?

Når variasjonen i andelen personer med utviklingshemning som har vedtak om tvangsbruk strekker seg fra 1,85% i Finnmark til 11,61% i Hedmark, er det god grunn til å stille spørsmål med hvordan lovverket forvaltes innad i fylkene.

Tabell: Fordeling av antall tvangsvedtak etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9 og antallet personer med utviklingshemning som er fylt 16 år (Kilde: Helsetilsynets tilsynsmelding 2014 og regjeringens Kriteriedata til inntektssystemet for kommunene 2015)

Fylke Antall tvangsvedtak Antall personer med utviklingshemning over 16 år Prosentandel med tvangsvedtak
Finnmark 6 324 1,85%
Østfold 29 1063 2,73%
Sogn og Fjordane 17 496 3,43%
Nord-Trøndelag 30 680 4,41%
Aust-Agder 21 449 4,68%
Telemark 36 683 5,27%
Nordland 67 1148 5,84%
Vestfold 55 907 6,06%
Møre og Romsdal 64 1004 6,37%
Troms 44 680 6,47%
Oppland 58 867 6,69%
Sør-Trøndelag 67 996 6,73%
Vest-Agder 51 739 6,90%
Oslo og Akershus 221 2949 7,49%
Rogaland 130 1371 9,48%
Buskerud 94 925 10,16%
Hordaland 195 1887 10,33%
Hedmark 104 896 11,61%
Totalt 1289 18064 7,14%

 

Endring i forhold som tvangsreguleringene omfatter

De fleste lovene som virker lenge nok, vil ha sitt eget liv og sin egen dynamikk. I seg selv er loven kun noen få setninger av generell karakter. Lovgiver makter ikke å tenke gjennom alle eventualiteter. Lovteksten er et produkt av aktuelle problemstillinger i forkant av lovvedtaket, men anvendes på nye problemstillinger i et samfunn som har en tendens til gradvis å endre seg med hensyn til det meste.

Det spesielle med tvangsbestemmelsene overfor mennesker med utviklingshemning, er at det meste av de vanlige prosessene rundt utviklingen av rettssituasjonen er satt ut av spill. Lovverket knyttet til tvangsbestemmelsene når stort sett ikke frem til domstolsbehandling, i menneskerettighetsmiljøet, i det juridiske miljøet eller i samfunsdebatten, men styres av et fåtalls personer som utgjør rimelig lukkede systemer. De involverte er stort sett noen få personer i spesialisthelsetjenesten og færre tjenestemenn hos fylkesmannen. Relasjonene mellom aktørene forsterkes ved personaloverganger og vedvarende og tette samhandlingsreaksjoner. De fleste involverte er på fornavn med hverandre.

Til å begynne med, var lovverket sterkt knyttet til utagerende atferd og selvskading. Med tiden synes forståelsen av lovens vilkår om å utsette «seg selv eller andre for vesentlig skade» å ha blitt utvidet. I 2009 åpnet helse- og omsorgsdepartementet for å anvende tvangsbestemmelsene for å forhindre alvorlig kriminalitet. NFU støttet departementets fortolkning selv om den ikke hadde noe som helst grunnlag i lovens intensjon. Det er nærliggende å tro at departementets fortolkning har bidratt til å utvide forståelsen av det å utsette «seg selv eller andre for vesentlig skade». NFU er kjent med svært mange inngripende tilfeller som ligger langt utenfor lovverkets opprinnelige siktemål: En personer med lett utviklingshemning nektes å dra til stedets sentrum med den begrunnelse at de kan bli mobbet av andre og ta skade av mobbingen. En person hadde vedtak om fotfølging for å forhindre overspising. Noen har fått pålagt restriksjoner på bruk av internett, andre har fått restriksjoner på bruk av mobiltelefon. Vedtak i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kan også omfatte hvem en har lov til å besøke og å pleie omgang med.

Forståelsen av «vesentlig skade» synes også å ha utvidet seg på et mindre inngripende felt. Mange har trolig hørt om klorflasken som får eget vedtak for å oppbevares på personalrommet fordi eieren av klorflasken kan komme til å drikke den. Jeg hørte nylig om et tvangsvedtak som omfattet hvor og hvordan personens støvsuger skulle oppbevares.

En del tvangsvedtak synes å være moralisering mer enn faglighet. I en del tilfeller synes det ikke å være forholdsmessighet mellom tiltaket og den (u)vesentlige skaden. I andre tilfeller legges restriksjoner på et mulig offer. En god del vedtak virker som unødvendig formalisering av trivialiteter.

Det nye rundskrivet til kapittel 9 synes å være preget av den samme utviklingen som synes å kjennetegne feltet: Lovforståelsen endres såpass sakte at en den ikke registreres, men med såpass konsistente endringer at lovforståelsen i dag knapt har noen kobling til problemstillingene som ble diskutert i Røkkeutvalget. Det nye rundskrivet beskriver hvordan tvang og makt kan utøves i skolen, hvordan lovverket kan benyttes sektorovergripende og hvordan en kan samtykke til tvang. Dette er tre forhold som stortinget avviste da de aktuelle lovverkene var til behandling.

Veien videre

Det er liten sammenheng mellom rettssikkerhetsproblemene som ble uttrykt i Lossiusutvalgets innstilling (NOU 1985:34) og dagens vedtak om tvang og makt. Den fylkesvise variasjonen i omfanget av tvangsvedtak, tyder på at det er en liten felles nasjonal forståelse av feltet. Det er tvilsomt om noen av Røkkeutvalgets medlemmer hadde sett for seg en situasjon hvor (registrerte) tvangstiltak fra omsorgstjenesten ble utøvd overfor 2000 personer med utviklingshemning per år.
Før eller siden vil regelverket måtte revideres. All den tid ingen kjenner til forholdene i dag, bør revideringen av regelverket heller starte før enn senere. Vi kommer ganske sikkert til å få kritikk både for manglende oversikt og for tilstanden på feltet når Norge skal møte for FN-komiteen som overvåker statenes etterlevelse av CRPD.

Siktemålet bør være å ta lærdom av vår 16 år lange erfaring, utforme et lovverk som i størst mulig grad er i samsvar med CRPD og et lovverk som ikke er knyttet til diagnose.

Jens Petter Gitlesen

5 desember 2015

Tips noen om siden

Logg inn



Fylkes - og lokallag