Ulovlig tvang i Hurum kommune

Helsetilsynet påpekte følgende lovbrudd i tilsynet med Hurum kommune:

Avvik 1: Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å overholde sine forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 overfor alle mennesker med utviklingshemming

Til grunn for avviket lå følgende obeservasjoner:

• Det gjennomføres tiltak som etter loven er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.
• Det gjennomføres systematiske tiltak for å dekke grunnleggende behov, uten at det er fattet vedtak om dette.
• Kommunen har ikke etablert et system for å vurdere brukeres samtykkekompetanse.
• Det er ikke et system for etisk refleksjon rund ansattes samhandling med brukerne.

Avvik 2: Hurum kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor alle mennesker med utviklingshemming.

Til grunn for avviket lå følgende obeservasjoner:

• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte systematisk kartlegger endringer i helsetilstand og funksjonsnivå
• Det er ikke systemer som sikrer at enkeltansatte har kompetanse til å identifisere eller observere symptomer/helseutfordringer knyttet til aldring, eksisterende diagnoser og syndromer
• Det er ikke systemer som sikrer informasjonsflyt til fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste
• Det finnes ingen samlet oversikt over diagnoser hos den enkelte bruker
• Brukernes diagnoser står ikke i journal
• Det er ikke systemer som sikrer rask tilgang til relevante helseopplysninger i en akuttsituasjon
• Det er ikke systemer for å observere og vurdere brukers tilstand i etterkant av legekonsultasjon
• Det er ikke systemer som sikrer at alle ansatte gjennomfører kurs i førstehjelp
• Det er ikke rutiner for å journalføre nødvendige helseopplysninger.

Avvik 3:

Hurum kommune yter ikke forsvarlige omsorgstjenester til alle personer med utviklingshemming.

Til grunn for avviket lå følgende observasjoner:

• Innholdet i tjenesten er lite konkretisert i vedtakene
• Vedtakene blir ikke systematisk evaluert. Det er ikke rutiner for å melde om endringer i behov hos den enkelte bruker
• Ikke alle ansatte er kjent med innholdet i vedtakene
• Det er ikke samsvar mellom vedtakene og tiltaksplanene
• Meldinger om behov for økte tjenester følges ikke opp systematisk
• Det blir ikke systematisk vurdert om bemanningen i boligene er i overensstemmelse med tjenestene brukerne skal ha i henhold til vedtakene
• Mange av tiltaksplanene har ikke beskrivelser av rutiner som ansatte skal benytte overfor den enkelte bruker
• Det er ikke laget mål for de tjenestene ansatte skal yte overfor den enkelte bruker
• Det er ikke klare ansvarslinjer i alle boligene
• Det blir ikke gjennomført kartlegginger i tilknytning til brukeres behov for aktiviteter
• Det er vedtak om støttekontakt som ikke er effektuert
• Primærkontakter skal være koordinator for den enkelte bruker. De er ikke kjent med innholdet av sin funksjon som koordinator. De er heller ikke kjent med kommunens rutine for koordinatorer
• Det gjennomføres ikke systematisk risiko- og sårbarhetsanalyser.

Tilsynsrapport med Hurum kommune

Jens Petter Gitlesen