Flere ulovligheter i Oslo

Avvik 1

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at aktuelle brukere mottar forsvarlige tjenester ved Kringsjå avlastning. Det sikres ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte. Videre sikres det ikke forsvarlig dokumentasjon og rapportering. Det sikres heller ikke nødvendig evaluering og kontroll med gjennomføringen av tjenesten.

• Det finnes ingen oversikt over den enkelte ansattes opplæringsbehov.
• Det foreligger ingen samlet oversikt over hvilken opplæring den enkelte ansatte har fått.
• Det er ingen systematisk oversikt over hvilken opplæring som er nødvendig i forhold til den enkelte bruker, for eksempel i forhold til diagnoser, syndromer med mer.
• Det gis ikke tilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte om den enkelte bruker, spesielt i forhold til relevante diagnoser og syndromer.
• Veiledning av ansatte er ikke satt i system og ansvaret for dette er uklart i praksis.
• Daglig rapportering om den enkelte bruker er mangelfullt utfylt.
• Dokumentasjon om den enkelte bruker er uoversiktlig og fragmentert, manglende og ikke oppdatert.
• Det foreligger i liten grad skriftlige rutiner for evaluering av tjenesten på bruker- og systemnivå.
• I det fagadministrative systemet har primærkontakt ansvar for å utforme og oppdatere brukerpermene. Ingen av de 12 brukerpermene er ivaretatt i forhold til dette.
• Mangler ved rapportering, dokumentasjon og evaluering er ikke blitt kontrollert og avdekket.
• Det finnes et system for avviksrapportering, men det er ingen skriftlig beskrivelse av hva som skal meldes som avvik.

Avvik 2

Oslo kommune, Barne- og familieetaten sikrer ikke at alle aktuelle ansatte ved Kringsjå avlastning har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter om kapittel 9. Det sikres heller ikke tilstrekkelig kontroll og oppfølging av ivaretakelse av formålsbestemmelsen.

• Det finnes ingen samlet oversikt over hvilke ansatte som har hatt opplæring i lovverket.
• Flere ansatte har ikke hatt opplæring i lovverket.
• Flere ansatte har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å sikre forsvarlig utøvelse av tvang og makt.
• Grensesetting/barneoppdragelse versus bruk av tvang og makt er i liten grad satt på formell dagsorden gjennom opplæring og veiledning. Det samme gjelder forholdet barnebolig/omfang av avlastning versus bruk av tvang og makt.
• I forhold til to brukere med et større antall meldinger om skadeavverging i enkelte nødsituasjoner, er dokumentasjon som skal benyttes til kartlegging og analysearbeid i liten grad pålitelig.
• Det foreligger et system for avviksrapportering, men det finnes ikke noe skriftlig om at brudd på bestemmelsene i kapittel 9 skal meldes som avvik.

Les hele tilsynsrapporten på Helsetilsynets nettsider

Jens Petter Gitlesen