Fakta om registrert bruk av tvang og makt
Antallet personer med vedtak om bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenestelovens § 9-5, pkt. b og c, har økt fra 178 i år 2000 til 1289 i 2014. Antallet personer som det er blitt sendt melding om bruk av tvang i nødssituasjoner har hatt en svak økning fra 907 i år 2000 til 1166 i 2014 (§ 9-5, pkt a). Fra og med 2009 har pasient- og brukerrettighetsloven åpnet for tvangsbehandling av pasienter uten samtykkekompetanse (kap. 4a). En del personer med utviklingshemning har vedtak om tvungen helsehjelp, men bestemmelsen i pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4a, gjelder også mennesker med demens og flere andre grupper.
Figur 1: Utvikling i antallet personer med vedtak om tvangsbruk (§ 9-5, pkt. b og c), antall personer hvor det ble brukt tvang i nødssituasjoner (§ 9-5, pkt. a) og antallet personer med tvungen helsehjelp (Kap.4a).
De tre kategoriene av tvangsbruk er ikke gjensidig utelukkende. Hvor mange personer med utviklingshemning som totalt sett er utsatt for registrert bruk av tvang og makt, er det ingen som vet.
Mulige forklaringer på veksten i registrert tvangsbruk
Mengden av mulige forklaringer på veksten i registrert tvangsbruk begrenses først og fremst av fantasien. De følgende forklaringene er verken gjensidig utelukkende eller ment å dekke alle muligheter.
1. Mørketallshypotesen
Det er vanlig å forklare veksten i registrert tvangsbruk ved at uregistrert bruk at tvang og makt er blir registrert. Hypotesen kan utvilsomt forklare en del av økningen, spesielt i den første tiden etter at lovverket ble innført i 1999. Men det har aldri vært belegg for at all registrert økning i bruk av tvang skyldes at uhjemlet tvang er blitt hjemlet.
De første årene etter lovreguleringen kom, fulgte økningen i vedtak en reduksjon i meldinger om tvangsbruk, en utvikling en skulle forvente. Dette mønsteret forsvant fra og med 2005.
Hadde mørketallshypotesen vært den dominerende forklaringen på veksten i registrert tvangsbruk, skulle en forventet de største økningene de første årene etter at lovverket kom. Slik er det ikke.
Fra år 2000 til 2002, økte antallet vedtak med 159. Fra 2012 til 2014 økte antallet tvangsvedtak med 383. Økningen i antallet tvangsvedtak har vært nesten dobbelt så stor de siste årene som årene etter at lovverket ble innført.
2. Dispensasjonshypotesen
Når tvangsvedtak skal utøves, er det et krav om kompetanse blant dem som utøver tiltaket. Dispensasjonene fra kompetansekravene er imidlertid mange.
Figur 2: Utvikling i antallet personer med vedtak om tvangsbruk (§ 9-5, pkt. b og c), antall dispensasjoner fra kompetansekravet.
Den skyhøye dispensasjonsraten kan være en forklaring på uforsvarlig utøvelse av tvang og makt og et unødvendig høyt nivå på tvangstiltakene. Det gis dispensasjoner fra utdanningskravet i ca. 80% av tilfellene. Men andelen dispensasjoner har vært rimelig konstant gjennom hele dette århunde og kan vanskelig forklare økningen av antallet personer med tvangsvedtak.
Vi har mange erfaringer for at behovet for tvang reduseres eller forsvinner ved flytting fra bofellesskapet til egen leilighet. I de fleste tilfellene flytter en da fra kompetansen og til en BPA-ordning med ufaglærte. Kompetanse er viktig, men kan i seg selv ikke kompensere for mistrivsel og uheldige livsbetingelser.
3. Kontrollhypotesen
Tvangsbestemmelsene under sosialtjenestelovens kapittel 6A (1999-2003), hadde et krav om stedlig tilsyn i vedtaksperioden. Dette kravet forvant med overgangen til sosialtjenestelovens kapittel 4A. Samtidig med at antallet vedtak har syvdoblet seg siden år 2000, har antallet stedlige tilsyn blitt redusert fra 300 i år 2000 til 198 i 2014.
Figur 3: Forholdet mellom antallet stedlige tilsyn og antallet personer med vedtak om tvang og makt
Antallet stedlige tilsyn per vedtak var ca. 11 ganger høyere i år 2000 enn i år 2014. Den registrerte enkeltfaktoren som samsvarer best med økningen i antallet vedtak om tvang og makt, er altså fraværet av stedlige tilsyn.
4. Målforskyvningshypotesen
Målsetningen med tvangsbestemmelsene var først og fremst å unngå bruk av tvang og makt. Etter en gjennomgang av et utvalg vedtak og meldinger, konkluderer Ellingsen og Berge med at fylkesmannen synes mer opptatt av at tvangsbruken skal registreres enn at den skal unngås (se Omsorgen ligner fengsel, Fontene nr. 2, 2011). Bjerkan, Lippestad og Husum gjør de samme refleksjonene etter sin gjennomgang av vedtak. I all hovedsak stadfester Fylkesmannen kommunenes tvangsvedtak.
5. Opphopningshypotesen
Tvangsvedtak var i utgangspunktet ment å være midlertidige. Imidlertid viser det store flertallet av vedtak å bli videreført. Når tilstrømningen av nye vedtak er større enn antallet vedtak som blir overflødiggjort, vil en få opphopningseffekter. Det ville vært interessant å sett hvor mange av tvangsvedtakene fra 1999 som er blitt videreført frem til i dag.
Bjerkan, Lippestad og Husum finner at 90% av vedtakene er videreføring av tidligere vedtak. Dette tilsier at drøyt 20% av dem som fikk et tvangsvedtak i 1999, fortsatt har vedtaket, gitt at en ser bort i fra dødsfall eller endret atferd som følge av aldring.
6. Drift i lovforståelse og lovutøvelse
Stadig nye områder blir hjemlet i helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 9. Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Helsetilsynet og Fylkesmannen fortolker lovverket til å omfatte situasjoner som aldri lå til grunn for stortingets lovvedtak. Eksempler på dette er å benytte tvang og makt for å forhindre kriminell oppførsel, regulering av samvær med familie og venner, opplæring i selvstendighet. Praksisen er endret med hensyn til alarmer.
Feltet er unntatt vanlige rettstatsprinsipper. Domstolene er erstattet med Fylkesmannen. Helse- og omsorgsdepartementets brev og helsedirektoratets rundskriv har rollen både som lovgiver og høyesterett. Knapt noen juridiske professorer er opptatt av fagfeltet. Norsk institutt for menneskerettigheter har aldri sett på feltet. Rundskrivet om bruk av tvang og makt er mye referert i saksbehandlingen, menneskerettighetene og grunnleggende rettstatsprinsipper blir oversett.
Miljøet som er involvert i feltet er svært lite og utgjør et relativt lukket sosialt system med personaloverganger, personlige relasjoner og vennskapsbånd. Når en også mangler de grunnleggende prinsipielle betraktningene, vil en lett komme opp i situasjoner hvor behandlingen av den ene saken ikke skiller seg merkbart fra den foregående saken. Slik blir det når forskjellene er mindre enn minste merkbare forskjell.
7. Mistrivselshypotesen
I følge Söderström og Tøssebro, er selvbestemmelsen til mennesker med utviklingshemning som mottar tjenester kraftig redusert i dette århundret:
«Langtidstrenden fra 1989 er en økning i deltakelse på beslutninger i hverdagen, og stabilitet for “større beslutninger” som har rekkevidde ut over hverdagen i boligen (som hvor en skal bo og med hvem). Økningen er sterkest fra 1989 til 1994, og svakere frem til 2001, mens årene etter 2001 og frem til 2010 gjennomgående viser en retur tilbake til nivået fra 1994 (for de som kom fra HVPU). Til tross for en forsterkning av ideologien om medvirkning og selvbestemmelse, og til tross for at selvbestemmelse i noen grad har utkonkurrert normalisering som mantra, er personalets vurdering på konkrete spørsmål at selvbestemmelsen er redusert det siste tiåret.»
Arbeidsledighet er en risikofaktor med tanke på psykisk helse. Alt tyder på at personer med utviklingshemning som har vedtak om omsorgstjenester, har hatt en drastisk reduksjon i arbeidstilbudet. I følge Söderström og Tøssebro, er arbeidstilbudet redusert fra 30% til 13% i dette århundret (Söderström og Tøssebro, tabell 5.1). Dagtilbudet er redusert i omfang fra 23 timer per uke til 19 timer per uke (Söderström og Tøssebro, tabell 5.3).
Tjenestene er trolig blitt mindre individuelle i takt med økt bruk av bofellesskap og stadig større bofellesskap. Antallet tjenesteytere som er involvert rundt den enkelte har trolig økt. Det samme gjelder trolig både uro og overgrep.
Forhold tett knyttet til mistrivsel har tiltatt i den perioden hvor tvangsbruken har økt.
8. Styringshypotesen
Både på statlig og kommunalt nivå har styringen av politikkområdet gjennomgått store endringer. Reformen bidro til involvering og opplæring både av politikere og forvaltere. De som var aktive da, er i stor grad ute av arbeidslivet i dag. Kunnskapen om politikken overfor mennesker med utviklingshemning er trolig svakere i dag enn for 15 år siden.
Den som leser kommunale sakspapirer med relevans for levekårene til mennesker med utviklingshemning, vil se mange implisitte og eksplisitte målsetninger for kommunale tiltak. Det er svært unntaksvis at de kommunale målsetningene står i forhold til nasjonale politiske målsetninger og internasjonale konvensjoner. Det er svært vanlig at kommunale premisser og målsetninger er i strid med overordnede tiltak.
Husbanken var blant pådriverne for å sikre integrering og normalisering i utviklingshemmedes boforhold. I dag er det motsatt.
Mye tyder på at det har skjedd en maktforskyvning fra enhetsledere til rådmannens stab. Vernepleiere er erstattet av andre yrkesgrupper som premissgivere for politiske vedtak.
Sykepleierfaglige og helsefaglige betraktninger er blitt viktigere premisser for kommunale beslutninger enn tilrettelegging for normalisering, inkludering og selvbestemmelse.
Mennesker med utviklingshemning er trolig den eneste gruppen som sliter med for mange sykepleiere og et uforsvarlig sterkt fokus på faglig forsvarlighet.
Informasjonsgrunnlag
Forholdene på feltet er aldri blitt skikkelig gransket eller utredet. Det vesentligste av rapporter og artikler angående tvangsbruk de siste ti årene, er:
Les også:
Jens Petter Gitlesen