Alvorlige lovbrudd avdekket i Gol

Fylkesmannens tilsyn med Gol kommune avdekket:

Avvik 1: Gol kommune oppfyller ikke sine forpliktelser etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det gjennomføres tiltak som etter loven er å anse som tvang, uten at det er fattet vedtak etter reglene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
• Det er beskrevet tiltak som etter sin utforming er å anse som tvang, uten at dette er vurdert opp mot reglene i kapittel 9
• Kommunen har ikke et system for å vurdere brukeres samtykkekompetanse, heller ikke der hvor det er gjort avtaler med brukere
• Det er ikke et system for etisk refleksjon rundt ansattes samhandling med brukerne
• Kommunen sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere tiltak som er å anse som tvang
• Ikke alle ansatte har fått opplæring i kapittel 9 om bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemming
• Det er ikke rutiner for brukermedvirkning.

Avvik 2: Gol kommune har ikke tilstrekkelige systemer for å sikre en forsvarlig helseoppfølging overfor mennesker med utviklingshemming

• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte kartlegger endringer i helsetilstand og funksjonsnivå
• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte har kompetanse til å identifisere eller observere symptomer/helseutfordringer knyttet til eksisterende diagnoser og syndromer, herunder symptomer på demens, epilepsi og utfordringer knyttet til kommunikasjon
• Det er ikke systemer som sikrer informasjonsflyt til/fra fastlege og/eller spesialisthelsetjeneste
• Det er ingen samlet oversikt over brukernes diagnoser verken i helsepermene eller i Gerica
• Det er ingen rutiner for hva ansatte skal gjøre dersom det oppstår en medisinsk akuttsituasjon
• Det er ikke systemer for å observere og vurdere brukers tilstand i etterkant av legekonsultasjon
• Ikke alle ansatte har gjennomført kurs i førstehjelp
• Det gjennomføres ikke alltid dobbeltkontroll ved istandgjøring av dosetter
• Helseperm inneholder signeringslister for mer enn ett år, uten at det alltid er angitt årstall
• Det har blitt delt ut medisiner uten at doser er angitt.

Avvik 3: Gol kommune har ikke systemer som sikrer forsvarlige omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming

• Innholdet i tjenesten er ikke konkretisert i vedtakene
• Vedtakene inneholder mange standardformuleringer, og lite opplysninger om hva kommunen har lagt til grunn for tildeling av tjenestene
• Vedtakene blir ikke systematisk evaluert i forbindelse med endringer i brukeres funksjonsnivå
• Det er ikke rutiner for å melde om endringer i behov hos den enkelte bruker
• Vedtakene i brukerpermene som benyttes til daglig samhandling, er i hovedsak gamle
• Det er ikke alltid samsvar mellom IPLOS-kartlegging og faktum i saken og de tjenestene som brukere får tildelt
• Det er ikke rutiner for systematisk brukermedvirkning
• Ansatte får ikke nødvendig opplæring når det gjelder å jobbe med mennesker med utviklingshemming
• Det er ikke systemer som sikrer tilrettelagt kommunikasjon med brukere
• Det er ikke dokumentert at primærkontakter får nødvendig tid til primærkontaktoppgaver
• Det er få muligheter for faglig diskusjon og veiledning
• Tiltaksplaner er oppdatert, men d som står i brukerpermene som brukes i daglig samhandling, er gamle
• Det er ikke laget mål for de tjenestene ansatte skal yte overfor den enkelte bruker. Det er heller ikke noe system for å evaluere mål
• Ansatte skal kvittere ut på sjekklister. Det er ingen rutine for å følge opp disse listene
• Tiltaksplanene inneholder lite om hvilke aktiviteter brukere skal ha
• Dags- og ukeplaner har i liten grad beskrivelse av konkrete aktiviteter
• Det er ikke gjennomført kartlegginger av brukeres behov for aktiviteter. Fanen aktivitetsbank i brukerpermen har ikke innhold
• Det er ikke klare ansvarslinjer i tjenesten
• Personer med utviklingshemming som omfattes av tilsynet, har ikke fått oppnevnt koordinator.
• Primærkontakter har som sin oppgave å koordinere, men dette er ikke kjent for primærkontaktene og de har heller ikke fått noen opplæring på dette
• Det er mange som samhandler med enkelte brukere i perioden som er gjennomgått i journal. Det er ikke vurdert om dette er forsvarlig overfor den enkelte bruker
• Det er ikke systemer som sikrer at ansatte jobber mest mulig likt overfor den enkelte bruker
• Det gjennomføres ikke risiko- og sårbarhetsanalyser.

Les tilsynsrapporten om tjenestene til innbyggere med utviklingshemming i Gol kommune

Jens Petter Gitlesen