Alvorlige lovbrudd i Jevnaker

Lovbruddene som ble avdekket i Jevnaker kommune og observasjonene som lå til grunn for påstandene om lovbrudd var:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. De fagadministrative systemene er ufullstendige.

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke utarbeidet planer og rutiner som er tilstrekkelige for utøvelsen av personlig assistanse til den enkelte bruker (dag, uke, aktivitetsplaner og tiltaksplaner). 13 av 13 gjennomgåtte journaler/fagpermer manglet planer, eller var ikke oppdaterte. Dette medfører risiko for ulik/individuell praksis ved utøvelse av tjenesten.
• En konkret bruker mottar ikke tjenester i henhold til tildelte tjenester i enkeltvedtak.
• Det er ikke møtestruktur i tjenesten for å imøtekomme behovet for informasjon, planlegging og evaluering av tjenestene. Personalmøter og fagmøter blir ikke gjennomført hver 2. uke, slik det er planlagt. Det er ikke møteplikt på møtene.
• Bruker- og ansvarsgruppemøter gjennomføres sporadisk.
• Det er ikke dokumentert evaluering av miljøarbeidet rundt den enkelte bruker.
• Ingen av de gjennomgåtte vedtak på tildeling av tjenester er evaluert, oppdatert eller fattet etter en vurdering av brukers behov.
• Responstida ved utløsning av alarm på natt er ikke kartlagt.
• Fagansvarlige har ikke funksjonsbeskrivelse for sine stillinger.
• Fagsystemet er ikke fullstendig og oppdatert. Ledelsen var ikke kjent med dette. Det er ikke kartlagt hvilke ressurser som er nødvendige for å oppdatere og strukturere fagsystemene.
• Avviksmeldingssystemet fungerer ikke som forutsatt og kan ikke benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Alle ansatte har ikke fått opplæring og det meldes avvik kun på HMS.

Avvik 2:

Kommunen sørger ikke for at ansatte i tilrettelagte tjenester har tilstrekkelig kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarlig personlig assistanse og helsetjenester i hjemmet til personer med utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Det er ikke gjort kartlegging av kompetanse, kunnskap og ferdigheter de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker helse- og omsorgstjenester ut i fra individuelle behov. Det er heller ikke gjort kartlegging av kompetanse i forbedringsarbeid.
• Det er ikke dokumentert om opplæringsplanen kommunen har utarbeidet for 2017 er basert på en kompetanseanalyse.
• Det var ikke vernepleiefaglig kompetanse i tilrettelagte tjenester på tilsynstidspunktet.
• Det foreligger ikke tema- og møteplan for fagmøtene, og de gjennomføres kun sporadisk.
• Det er ikke etablert arenaer for systematisk veiledning og etisk refleksjon i personalgruppa.

Avvik 3:

Kommunen legger ikke til rette for nødvendige helsetjenester i hjemmet for personer med psykisk utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse for legemiddelhåndtering siden 2013.
• Alle som deler ut legemidler er ikke delegert myndighet slik loven krevet. Dette gjelder flere ansatte i tjenesten.
• Ansvarlig leder har ikke fanget opp at ikke alle har delegasjon.
• Det er i enkelttilfelle beskrevet høy blodsukkerverdi, men det er ikke dokumentert om det er gitt insulin eller om andre tiltak er iverksatt
• Det er dokumentert ernæringsmessig risiko eller andre medisinske problemstillinger for flere brukere. Dette er ikke fulgt opp ved kartlegging og utarbeidelse av nødvendige tiltaksplaner
  - Urinveisinfeksjon
  - Diabetes
  - Sår
• I bokollektivet føres journalen både elektronisk og i papirjournal. Det er ikke alltid samsvar mellom føringene.
• Dette er ikke avdekket gjennom systematisk kontroll med dokumentasjonen i Profil.

Avvik 4:

Kommunen sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av tvang og makt

Avviket bygger på følgende:

• De ansattes kompetanse på området bruk av tvang og makt er ikke kartlagt.
• De ansatte har ikke fått systematisk opplæring på dette området.
• Alle tjenesteyterne har ikke tilstrekkelig kunnskap til å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
• Det er beskrevet tiltak for en bruker som innebærer bruk av ulovlig tvang og makt
• Alle ansatte vet ikke at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjon, jf § 9-5, tredje ledd bokstav a.

Les tilsynsrapporten med Jevnaker kommune på Helsetilsynets nettsider

Jens Petter Gitlesen